鼠标一点，骗保现形！

　　轻点鼠标就能对抚州市医保数据进行查询搜索，

　　发现各类违规行为的蛛丝马迹；

　　每盒药品上都有电子监管码，

　　对药品购销进行全流程监管；

　　市民不用携带医保卡，

　　点开手机上的医保电子凭证即可刷卡……

　　▲一名市民在药店出示医保电子凭证购药。

　　去年以来，抚州市以被列为全国医保基金监管方式创新试点市为契机，大力推进医保信息化工作，让医保基金监管更加科学高效，医保服务更加便民利民。

　　抚州先后建立医保基金全程智慧监管平台、医院智能自审系统、药品鉴证核查数据平台、驻院巡查制度等，开创了“互联网+大数据+医保监管”新格局，实现了医保基金智慧化监管。试点以来，全市医保基金支出同比减少2.27亿元，下降8.43%，住院次均费用增长控制在4%以内，贫困人口住院费用同比下降19.17%，异地就医费用同比下降10%以上。

　　线上智慧监管

　　打击欺诈骗保更给力

　　医保基金是老百姓的“救命钱”，打击欺诈骗保等违规行为、守护好医保基金，是医保部门的重要使命。对基层医保部门来说，如何用有限的人力，管理好众多医保定点医药机构和浩如烟海的医保数据，一直以来都是个大难题。

　　以成立不到两年的抚州市医保局为例，仅有40多名稽核工作人员，却要面对2500余家医保定点医药机构。按照传统的人工巡查方式，对欺诈骗保等违规行为，只能采取抽查、突击检查等办法监管，存在覆盖面窄、工作量大、核查周期长等缺点，对违法机构和人员震慑力度不够，医保控费效果不佳。

　　近年来，运用大数据、人工智能等信息化手段加强医保基金监管，已成为主要发展方向。抚州市充分利用被列为江西省唯一的医保基金监管方式创新试点市的契机，投入近千万元，加强基础设施建设。今年5月，抚州市医保基金全程智慧监管平台在我省率先上线。该平台采取“日查看、周统计、月分析”的方式，将医保数据进行集中分析比对，特别是实现了医保定点医药机构监管智能化、可视化，做到了对就医行为和轨迹全流程监管。

　　“医保信息化建设是真正的小投入、大产出，打破了医保基金监管的被动局面。”谈起一年来的工作变化，抚州市医保局局长李建明深有感触。

　　走进抚州市医保局基金监管中心，映入眼帘的是一个巨大的电子屏幕。工作人员在电脑上打开智慧监管平台，鼠标一点，电子屏幕上全市医保各项数据一览无余，定点医药机构的医保基金使用情况都能一一查看。

　　“你看，这名患者一个月跑了10多次诊所，开的药都一模一样，明显超出正常用量，这里面肯定有问题。”抚州市医保局基金监管科负责人徐晓明，很快就从大数据中发现了猫腻，并将该患者列为重点稽查对象。随后，他又点开医药机构的医保费用开支变化图，一家上个月住院费用出现异常增长的医院又引起了他的注意。

　　“只要有经验，几分钟就能从大数据中发现问题，全市每家社区卫生服务站和药店都能在线实时监管，这在以前是不可想象的。”徐晓明说。

　　据悉，该平台启用以来，共检索出费用异常增长医疗机构140家、异常就医62人、疑似违规金额1818万元，大大增强了对违规行为的识别、追缴和处罚能力。

　　倒逼自我管理

　　用好医保基金每一分钱

　　变事后监管为事前监管，倒逼定点医药机构加强自我管理，是医保基金智慧化监管带来的最大变化。随着试点工作的深入推进，打击欺诈骗保工作持续发力，定点医药机构管理者的观念也正在发生转变，规范使用医保基金的意识逐步增强。

　　“药房里有几千种药，很多属于自费用药，有的医保用药有各种限制，一旦开错药就会造成医保违规，现在我们基本不用操心了。”在抚州市第一人民医院急诊科，一名医生正在熟练地使用电脑开药。记者看到，医院智能自审系统在该院应用后，开药变得更加智能化，违规开药、收费超标、超量用药等都会自动弹窗提醒，违反医保限制性用药的行为大大减少。

　　据了解，这套医院智能自审系统将医保用药、收费项目和标准、诊断及用药等规则嵌入医院原有信息化系统，进一步完善事前、事中提醒，强化事后分析，系统可自动对违规行为进行筛查，并及时弹窗提醒。目前，该系统已在抚州市二级及以上医疗机构上线，正逐步向所有具有住院业务的定点医疗机构铺开。

　　抚州还普遍推广建立驻院巡查制度，通过引进第三方保险公司，成立医疗监督服务组，常驻定点医疗机构协助开展日常监督，实现监管前移、服务前移。医疗监督服务组重点核对患者身份，防止冒名就医、挂床住院、小病大治等违规情况发生，对违规收费、用药、检查等行为进行现场监督，督促医院进行自费告知。得益于智能自审系统和驻院巡查制度，今年以来，抚州市第一人民医院月度住院费用稳步下降，上月同比降幅达13.67%。

　　在医保定点药店，智慧化监管也在发挥着威力。在抚州市中心城区的洪兴大药房，记者看到，每盒药品上都印有电子监管码，店员销售时需要扫码录入系统后，消费者才能使用医保账户购买。“每个电子监管码都是唯一的，就相当于药品的身份证，可以有效防止串换药品或以药换物等违规行为。”徐晓明介绍说，药品电子监管码，可以从源头上遏制违规行为。

　　截至目前，抚州市药品鉴证核查数据平台已接入553家定点医药机构，预计今年底可实现全覆盖。今年7月上线以来，该平台共核查药品品种17490个、药品数量86万余个，拦截重复销售资金近150万元。

　　来源：江西新闻客户端·江西日报

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来源： 江西日报