风口来临 商业健康保险准备好了吗

作为一种市场化手段，商业健康保险不仅化解家庭和个人的医疗费用风险，还应深入“三医联动”，助力推动医疗卫生模式从以治病为中心向以健康为中心的转变。

商业健康保险在一定程度上有效地分担了个人的医疗费用。图/IC

12月1日起新《健康保险管理办法》正式实施。商业健康保险作为一种市场化的风险分担机制，无论是采取何种医疗保障模式的国家，均在其医疗保障体系中发挥着重要作用。近年来，健康和医疗一直都是民生保障的第一需求，社会公众在聚焦基本医疗保险制度改革完善的同时，也高度关注着商业健康保险的发展，并寄予厚望。

十年“新医改”，中国基本医疗保险实现了全覆盖，取得了举世瞩目的成就。与此同时，商业健康保险的发展也取得了长足进步，到2019年上半年已是保险业第二大险种，逐步成长为中国医疗保障体系的有力支柱，在一定程度上缓解了部分“看病贵、看病难”的焦虑。

商业健康保险持续数年30%左右的增长，让为其专业化发展努力了十多年的保险人欣慰不已，也吸引了相关产业的目光，都认为其爆发式增长的风口已经来临。然而，面对人民群众健康保障需求的不断升级和变化，如何进一步认识商业健康保险的功能定位，探索商业健康保险的正确发展路径，值得我们梳理和深思。

渐入佳境

近些年中被春风抚及的商业健康险，并非一直风调雨顺。在成熟保险市场上，寿险、产险、健康险三分天下的保费结构，让保险业始终对商业健康保险充满期待。进入21世纪后，商业健康保险开始专业化发展尝试，独立的部门、独立的专业健康险公司相继设立，但受内外因素的影响效果有限。在寿险快速发展的光环笼罩下，不管是前期的重大疾病险，还是后期推出的长期护理险，似乎都穿着寿险的“马甲”。

简单的拿来主义遭遇水土不服，引进的系统和技术无法发挥作用，部分公司的健康保险部门甚至险遭裁撤。显然，商业健康保险在中国有着自身的经营规律，以行业一己之力难以整合、协调、改善发展所需的内外部条件。商业医疗保险一度举步维艰。

改观出现自2009年“新医改”伊始，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出积极发展商业健康保险；四年后，出台《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》，细化了相关举措；2014年国务院又连发两个文件，将对商业健康保险的重视推向新高度；2016年个人购买商业健康保险税收优惠开始试点，并于2018年在全国全面推开。

对商业健康保险经营规律的认识也日趋成熟。经过多年探索和试错，保险人逐步形成诸多共识：相对于传统寿险和产险，商业健康保险是对信息系统、运营技术、服务质量、资源投入要求最高的险种，需要专业化经营；真正体现了“保险姓保”，应专注于为公众提供医疗保障及相关服务；服务医改全局，融入医疗保障体系建设是推动商业健康保险发展的重要途径等。

同时，消费者的健康保障需求初步得到有效释放。在深化经营规律认识的基础上，商业健康保险产品供给逐渐有效对接了消费者的需求，如2016年以来“百万医疗险”成为网红产品引爆了医疗保险市场。健康保险供给侧创新初见成效：一是体现在价格“亲民”，同样的保障程度价格下降为以前同类产品的30%左右，与销量增长形成良性互动；二是体现在保障到位，不管是疾病险还是医疗保险，很多产品的保险金额和保障责任足以帮助家庭和个人有效抵御重特大疾病风险；三是体现在服务延伸，不仅让消费者看得起病，还提供绿色通道、二次就诊、专家会诊等服务，让就诊更方便、快捷、准确。

至此，进入快速通道。2018年，商业健康保险在大幅压缩长期护理保险的情况下，保费收入达5448亿元，仍然保持了24%的高速增长。今年上半年，健康险保费收入已近4000亿元，同比增长32%，超过车险的3966亿元，成为保险业第二大险种，而同期人身险业务和财产险业务的增速分别为16%和 8.3%。

梳理新定位

医保体系建设是全球性难题，没有一个可照抄、照搬的模式。一个合理的、科学的医疗保障体系就是要实现医疗费用在政府（含社保）、市场和个人之间的合理分担。不同国家、同一国家在不同发展阶段，政府和市场发挥作用的大小可能会有所不同，中国商业健康保险要找准新的功能定位。

首先，商业健康险可以成为分担高额医疗费用的主力军。受经济新常态等诸多因素影响，中国基本医疗保险在相当一段时期内都会遵循“保基本、广覆盖、可持续”的原则。在中国卫生总费用支出中，除去财政投入和基本医疗保险支付部分，个人承担的费用比例高达50%左右，尤其是重特大疾病导致的开支往往使得中低收入家庭“一夜回到解放前”，而发达国家个人承担的医疗费用比例通常稳定在10%-15%左右。

因此，商业健康保险作为一种市场化手段可以有效满足消费者多样化的保障需求，在化解家庭和个人承担的医疗费用风险方面应该发挥主要作用。

其次，商业健康保险可以成为基本医保经办服务的承担者。基本医保是医疗保障体系的基石，直接关系到整个体系的稳定与否。随着基本医保全覆盖工作的推进，经办机构受编制不足、动力不足、经费不足、机制不畅等因素的影响，部分地区经办力量薄弱，经办能力捉襟见肘，需要调动社会力量参与基本医保经办服务，在现阶段开展健康保险业务，无疑是保险机构的最佳选择。

历经近20年的探索，商业健康险具备了较丰富的经验。2018年，保险公司受托管理基本医保基金超过600亿元；在全国31个省份开展城乡居民大病保险业务，覆盖11亿人，将参保群众医疗费用报销比例在基本医保基础上提高了10余个百分点。

第三，商业健康保险可以成为深化医改的助推器。当前，社会公众对医疗保障、医疗服务的无限期待与政府财力投入的有限性之间存在较大的反差，此时商业健康保险可以通过拓展资金来源、提供保险保障、整合服务供给、加强产业整合等方式，深度参与“三医联动”（医疗、医保、医药），提升保障和服务。同时，也将极大拓宽自身的发展思路和模式。如投资医疗服务机构和开展家庭医生、远程诊疗等，就是一些有益的探索。

第四，商业健康保险可以成为民生保障的补位者。作为医疗保障体系的重要一员，商业健康保险可以发挥用人机制和资源投入较为灵活的优势，迅速填补一些难以纳入基本医保或社会救助的临时性、特殊性或阶段性的保障需求，成为部分社会矛盾的“缓冲垫”。

比如，商业健康保险在多地开展贫困人口补充医疗保险，大幅降低建档立卡贫困人员医疗费用负担；为协助做好突发事件的补偿工作，商业保险受托管理婴幼儿奶粉事件医疗赔偿基金和长春长生疫苗事件赔偿基金。

第五，商业健康保险可成为拓展保险业务的新动能。一直以来，特别是对于寿险而言，商业健康保险都是作为撬动其他业务的“敲门砖”存在，通过其他业务的盈利来弥补健康险的亏损，健康保险对于普通产寿险公司而言处于业务的边缘地带。随着近年来健康险快速发展，健康险贡献的新业务价值越来越明显，成为市场引人注目的增长点。

多数险企已把健康险作为拓展保险市场的利器，“敲门砖”正逐步变成“推进器”。目前经营健康保险的保险公司近160家，其中寿险公司近90家，产险公司约70家。

探索新路径

商业健康保险的市场规模究竟有多大？这是一个所有人都关心的问题。

以商业健康保险为医疗保障体系主体的美国，健康险的规模通常占到医疗费用总支出的近40%；在医疗保障体系以社会医疗保险或政府保障为主体的欧洲发达国家，健康险的规模通常占到医疗费用总支出的10%左右。从中国经济社会实际出发，中国特色社会主义医疗保障体系既不可能向美国那样过度市场化，同时将受长期处于社会主义初级阶段的影响，社会医疗保险也难以达到欧洲发达国家保障水平。笔者认为，商业健康保险的赔付支出占卫生总费用的20%左右可能是一个比较合理的比例。

如此巨大的市场红利，兼之健康产业逆周期的特点，保险业，包括医疗健康、社会资本等都蓄势而发，不少公司甚至将其作为“转型利器”或“救命稻草”，纷纷上马追风，市场一时间热闹无比，似乎风口来临就能乘风而起。

然而，商业健康保险的经营管理是商业保险业务中最为复杂的，涉及到政府、监管、医疗服务、消费者等多方主体。在需求越来越强烈的情况下，作为供给方的保险业，是否真正做好了准备去抓住机遇、战胜挑战？

如何以正确的姿势走出商业健康保险的繁荣之路，或许对以下问题的思考有助于梳理思路。

首先，需要厘清商业健康保险与基本医疗保险的关系。

尽管有观点认为，基本医保的保障水平不断提高会对商业健康保险产生挤出效应，但从现阶段和未来中长期来看，二者之间的协同效应要远远大于替代效应，合作空间远大于挤出空间。

笔者得出这一结论，原因是如前所述，在中国卫生总费用中，个人负担的比例很高，而商业健康保险赔付支出仅占卫生总费用的3%，远远低于世界平均水平，这意味着足够的发展空间。发展好商业健康保险，关键在于要加强基础和战略研究，找准在医保体系和健康产业中的定位，找好突破口，找到盈利模式。

更何况基本医保和商业健康保险目前还面临着共同难题——如何管控好高速增长的医疗费用。医疗费用的快速上涨给基本医保基金收支平衡带来前所未有的压力，也让商业健康保险产品开发畏手畏脚。从某种程度上讲，近几年商业健康保险能放手发展百万医疗保险，也得益于全民医保背景下医疗行为的日益规范和稳定。

再有，商业健康保险经办基本医保可以实现二者的优势互补，协助基本医保解决人手、经费紧张、动力不足等困难，助力基本医保实现提升能力建设、加强费用管控、提供优质服务、确保稳健运行；而商业健康保险自身可以受益于进一步深化对“三医联动”规律的认识、扩大社会影响力、提升市场竞争力、产品创新更加贴近人民群众需求等。

其次，将商业健康保险与医疗服务深度融合。

“三医联动”中，商业健康保险作为日益重要的支付方，不仅仅是与基本医保一起对不规范的医疗行为进行监督和制约，更重要的是要与医疗、医药进行深度融合，形成良性互动，推动医疗卫生模式从以治病为中心向以健康为中心的转变。

这既是商业健康保险自身发展的内在要求，同时也是国人医疗保障需求不断升级的客观推动。就前者而言，商业健康保险如果着眼分级诊疗、家庭医生、社会办医、公立医院改革、支付方式改革、药品流通等，加强产品创新和资源配置，就能够在协助推动医改深化过程中找到发展空间、培育专业能力、形成盈利模式；就后者而言，商业健康保险如果逐步延伸服务链条，就可以为消费者提供足额的风险补偿、更有价值的医疗服务、更有效的健康管理。

商业健康保险一旦与医疗、医药形成深度融合，就会颠覆传统健康保险的保障范围、投保规则、赔付方式、服务标准等，在产品形态、业务流程、风险管控、服务方式等方面发生较大变化，健康保险也就不再是传统保险机构的“专利”，在技术、资本等因素的催化下，既会形成“保险+医疗”“保险+医药”“保险+互联网”等主体，也会形成“医疗+保险”“医药+保险”“互联网+保险”等主体。

例如，美国几家较大的专业健康保险公司中，除了安泰是放弃了寿险等其他保险业务转型而来，其他几家均是由医疗机构和医生最初发起设立的。

管理式医疗，是将医疗保险和医疗服务有效地衔接到一起，形成一体化经营的模式。其本质上是保险人和医疗机构的财务风险分担机制，损失共担，利润共享。作为一种成功的商业模式，管理式医疗亦成为国内商业健康保险追求的目标。管理式医疗成功运行的重要前提条件之一，是保险机构要拥有在“区域集中的大量客户”，才具备跟医疗机构合作的基础。

目前的高端医疗保险，客户虽集中在北上广等大城市，但客户数太少且增长乏力，而普通健康保险客户数依然量大，分散在全国各地且分属不同公司。商业健康保险如何形成中国式管理式医疗，还有很长的路要探索。

其三，充分认识互助的力量。

近年来，互助机构异军突起，蓬勃发展，成为资本追捧的对象，其实这看似偶然的迸发隐藏着必然。

回顾历史，我们可以发现现代社会保障制度和商业保险的缘起均可指向互助，例如工业革命后，基尔特等行会的互助互济是英国1601年《伊丽莎白济贫法》和德国1883年《社会保障法》的重要来源，美国多数大型健康保险公司亦由医疗互助组织演化而来。

就中国而言，不管是社会保险还是商业保险都是舶来品，缺乏近现代互助的启蒙教育阶段，消费者对保险功能和作用的认识尚不到位。而具有古老生命力的互助，借助现代互联网科技，通过场景化应用提供保险教育和保险认同，强化保险意识，已然成为商业健康保险的重要孵化器，例如有的互助机构商业健康保险在其会员中的日转化量可达2万-3万单。

商业健康保险如能充分认识互助的作用，借助或借鉴互助的发展模式，就有可能在爱心的道德力量和商业的利润追求之间找到新的发展之路。

其四，关于商业健康保险专业化发展。

商业健康保险具有服务环节多、风险管控难、专业技术要求高、资源投入大的特点，经营难度远远高出传统的产险、寿险，而且涉及消费者的切身利益，社会外溢性极强，要实现可持续发展，专业化经营是其必然要求。

目前，健康保险已与产险、寿险渐呈鼎足之势，但总体来看，参与的市场主体良莠不齐，多数公司专业能力不足，健康险市场已隐现破坏性开发之忧。

以网红产品“百万医疗”为例，产品价格一再下降、佣金费用日渐走高、保障责任不断放宽，但从风控能力看，部分公司对医改政策、医疗服务的特点、健康产业的逻辑等的研究几近空白，即使是一些较大的保险公司，承保和理赔的数据亦多掌握在中介渠道的手中，部分公司其实就是在简单享受牌照红利，某种意义上就是一个出单机构而已。所以，并非每家保险公司都适合，或者都能经营健康保险。

要求专业化经营，或许需要对健康保险业务实行更加严格的监管，如要按照可持续经营的要求对业务进行统一监管，制定专门的经营要求和规范标准，保持对产险、寿险公司监管尺度一致，加强消费者保护等，否则以价格战为主要竞争手段的短期行为会给市场带来不可挽回的伤害，最终会导致保障水平和服务质量的降低，损害消费者的权益。

大数据时代来临，健康保险的数据需求日益迫切，而数据积累不足一直都是商业健康保险的痛点。

涉及到消费者个人、医院、医生、药品、电商平台等多方的数据及系统，正是国际医疗保险巨头引以为傲的核心竞争力。国内险企则一方面受制于渠道，另一方面赔付支出在医疗机构收入中占比太低，难以跟医院实施有效的数据和信息对接。

解决数据积累不足的问题，或可整合行业的力量。比如建立一个或数个行业平台，集中对接医疗机构、药企、消费者等，辅之配套的商业健康保险诊疗赔付目录、财务制度改革等，促进产品创新，建立保险机构、医疗服务和消费者之间的利益和风险平衡机制，从而推动商业健康保险良性发展。

由专业公司经营商业健康保险，是国际上通行的做法，这是其规律所决定的。

2005年，中国第一家专业健康保险公司成立，拉开了商业健康保险专业经营的序幕，此后又陆续成立6家专业公司，但没有一家公司可以说已经成功探索出专业化经营模式。原因是多方面的，内有战略研究不足、发展思路不清晰、专业人才匮乏等，外有产寿险公司挤压、医疗话语权低、政策支持不到位等。

从发展趋势看，可以从政策、法律法规层面进一步加大对专业健康保险公司的扶持力度，逐步推动健康保险走上专营之路。

“好风凭借力，送我上青云”。大健康时代已经来临，风口上的商业健康保险，承载的不仅仅是行业增长的重任，还有完善中国特色医疗保障体系建设、实现以人民为中心发展、重塑行业形象的殷切期待。只要找到真正属于自己的翅膀，商业健康保险就能乘势而上，而无论风口如何改变。我们满怀希望，拭目以待。

（作者为中国银保监会风险处置局非银行机构处处长）

（）