来自 国际 2021-02-05 14:34 的文章

带病飞行空中散架,记海洋直升机公司贝尔412机

证照过期的直升机带着安全隐患和侥幸心理强行起飞,结果空中解体,10人魂归塘沽

带病飞行空中散架,记海洋直升机公司贝尔412机

日本朝日航洋株式会社标志

1989年5月5日,9时01分,一架隶属于日本朝日航洋株式会社、由中国海洋直升机专业公司湿租的贝尔412型通用直升机(注册编号JA9596,机龄不详,1985年开始被中国海洋直升机公司租用)从塘沽机场的直升机起降场起飞。该机当天执行的是向渤海湾的“渤海8”号海上平台运送补给物资和轮换人员的任务。驾驶这架直升机的分别是1名日本籍的机长和1名中国籍的副驾驶,当时机上还有一批前往8号平台作业的技术人员。按照飞行计划,他们在到达“渤海8”号平台后接回一批轮换回岸上休假的人员。按照分工,由日籍机长负责驾驶飞机,中国籍副驾驶负责监视仪表和对地联络(日籍机长一句中文都不会说,因此联络只能靠中国籍副驾驶和地面联络后再用英语向他转述——日本人的英语水平,呃——啧啧啧)。

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停放在塘沽机场直升机起降场的直升机

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贝尔412直升机驾驶仪表

飞机起飞时塘沽机场的天气实况为:风向120°,风速每秒7米,净空无云,能见度大于10千米,适合飞行。

从塘沽机场至“渤海8”号平台的去程飞行一切顺利,将近1小时后的9时55分JA9596号机平安降落在“渤海8”号平台的直升机起降平台上。由于马上就要重新起飞回程,因此机组没有关闭引擎,机上的搭乘人员带着行李和器材离开飞机,随后已经完成上一轮驻守工作期的8名轮换人员拎着自己的行李和采集的各种样本登上飞机,准备踏上盼望已久的回程。

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渤海8号平台

一切准备就绪后,9时59分,JA9596号直升机的日籍机长向直升机起降平台上的引导人员打了个“一切就绪”的手势,客舱内的乘客们向欢送他们光荣完成平台驻守任务返回陆地的同事们挥手告别。随即飞机重新从8号平台的起降平台起飞,向塘沽机场方向飞去。

回程也是一路顺利,10时38分机组和塘沽机场塔台取得联系,塔台向机组通报了塘沽机场当前的着陆条件:场压30.36英寸;风向120°,风速每秒7米。

随即中国籍副驾驶回复:“收到了”。

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日本是贝尔412直升机的使用“大户”

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贝尔412直升机座舱

2分钟后的10时40分,副驾驶向塔台报告:“看到码头,还有10海里,请求下降高度。”塔台随即同意了机组下降高度的请求。直升机随即开始下降高度,一切都十分顺利,只要再过10分钟左右,飞机就能在塘沽机场降落。

但是10时45分状况突变,塘沽塔台的值班管制员在无线电中听到了严重的杂音,“噼里啪啦”的杂音持续了大约3分钟左右,随即就陷入了可怕的沉寂。任凭塔台管制怎么呼叫JA9596号机,就再也得不到任何的回音。管制员正在忐忑不安的时候,10时50分接到了报告:在机场东面约4~5千米的位置有1架直升机发生空中解体。出事了!

当第一批救援人员于11时05分赶到事故现场时,看到JA9596号直升机机身以反扣的姿态砸在塘沽机场以东约4千米的一片空地上,由于发生了空中解体,各种残骸散落在以机体为中心约250米的半径范围内。机上10人全部遇难,酿成塘沽历史上最惨重的一等飞行事故。

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本厂长绘制的贝尔412直升机二视图

事故调查由民航局派出的调查组负责,飞机的使用方中国海洋直升机专业公司、飞机的拥有方日本朝日航洋株式会社,直升机的生产厂家贝尔直升机公司,直升机引擎生产厂家普拉特·惠特尼加拿大公司都派出代表直接参加调查组或者以观察员的身份旁观了调查。

初步调查显示,JA9596号直升机在当日起飞时的全重和重心都在规定范围内,天气适航、地面通信、导航等保障良好,机组操纵失误的原因也初步被排除。

根据现场目击者对和对坠机现场的调查确认,JA9596号直升机在坠地前部分机体部件已经在空中飞散:

主减速器整流罩蒙皮、上部防撞灯碎片最先在空中散落,引擎的滑油散热器、并联减速器、热敏活门、黄色的旋翼尖部等部件随之开始损坏并飞散。接下来散落的是1根蓝色的旋翼叶片变距拉杆和其上部的球形轴承接耳(该变距拉杆残骸掉在距离机体残骸58米处,严重弯曲,表面严重擦伤,其余3根变距拉杆轻微擦伤并随主旋翼一起坠地)。

飞机坠地前,安装蓝色旋翼叶片的桨毂轭板断裂,蓝色旋翼叶片脱离桨毂,坠落在离机体残骸54米处。

主减速器在飞机坠地前和机体分离,掉在机体残骸后方3米处。

尾梁在直升机坠地前与机体分离并折断成三截,分别坠落在机体残骸7.6米、26米和28米处。

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本厂长绘制的贝尔412直升机细节1

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本厂长绘制的贝尔412直升机细节2

随后,调查组组织人手将直升机残骸运到塘沽机场进行进一步的分解检查,飞机所加的燃油和滑油经取样化验符合使用标准。因此排除因燃油问题导致飞机发生异常并解体的可能。

来自贝尔直升机公司技术人员对残骸进一步的分解检查后发现:旋翼操纵系统的蓝色桨叶变距拉杆两端的球形轴承接耳脱落(拉杆内螺纹完好,无断裂面),拉杆表面擦伤、划伤严重。在对该拉杆的上下连接处做进一步检查时又发现:

蓝色桨叶变距摇臂叉形接耳(通过螺栓和球形轴承接耳与拉杆连接)的两螺栓孔已经被磨成不规则的椭圆形,其一侧外端面呈偏心状严重磨损,一孔内的衬套严重磨损。

蓝色桨叶变距摇臂与拉杆上部球形轴承接耳间的连接螺栓,在接耳内球形轴承和侧面折断后与球形轴承一起严重磨损(断面磨平)。螺栓的另一侧被磨细成椎状后折断。

拉杆下部球形轴承接耳和所连接的一部分摇臂,在摇臂处折断后散落。

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贝尔412直升机旋翼结构

航空航天工业部航空装备失效分析中心的技术人员对飞机残骸的技术检查鉴定,在鉴定报告中确认:变距摇臂表面的磨损“系长时间多次磨损”。其螺栓的折断“具有静应力破坏特征(即不属于疲劳折断)”。

根据这份分析报告,调查组认为导致JA9596号直升机空中解体的直接原因是由于蓝色桨叶变距拉杆上端球形轴承接耳和变距摇臂之间的连接螺栓因遭受较长时间的磨损而变细,最后折断,使拉杆上端球形轴承接耳从桨叶变距摇臂的叉形接耳中脱出,致使蓝色桨叶失去变距控制,整个旋翼系统产生剧烈挥舞和摆震,导致直升机产生严重的抖动,随后桨叶打击机体,最终让直升机发生空中解体后坠地。

调查组调取了JA9596号直升机的维修记录后发现:该机自1989年2月9日在塘沽更换了旋翼桨毂和自动倾斜盘(但是变距拉杆没有更换,只更换了上部的连接螺栓)后,在随后的飞行中多次发生机体震动现象,但在技术文件中并没有记录下这种故障的排除记录。1989年5月1日,该机的“业务日志”和飞行员空中笔记中都明确记录飞机“横震大”的问题,但依旧没有经过任何的维修排故。因此直升机5月2日、3日、4日依旧带着故障飞行,直到5月5日出事。

因此,调查组认JA9596号直升机空中解体的根本原因是缺乏维修。

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本厂长绘制的贝尔412直升机细节3

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本厂长绘制的贝尔412直升机细节4

另外,调查组还发现了很多间接导致事故发生的其他问题:

1、中国海洋直升机专业公司向日本朝日航洋株式会社租用JA9596号贝尔412直升机后最后一次向中国民用航空局办理适航证书的时间是1985年,该证书有效期1年,随后至事发时始终没有再办理任何适航手续,因此该机当天的飞机属于无证飞行。

2、JA9596号直升机的日本籍机长没有按照中国民航局在1985年发布的《颁发民用航空器飞行人员执照暂行规定》的第9条要求办理认可手续并换发外国飞行人员临时执照,因此该日籍机长当天的飞行属于无证飞行。

3、JA9596号直升机的中国籍副驾驶持有的是民航局在1987年6月签发的直升机驾驶员执照,但是准驾机型是“海豚”型直升机,并不具备驾驶贝尔412型直升机的资质,并且该执照也由于没有经过1988年的年度技术检查,已经逾期失效,因此该中国籍副驾驶当天的飞行也属于无证飞行。

最后,调查组给出了三点安全建议:

1、中国海洋直升机专业公司对租用的直升机要严格按照规定办理各种法定手续。

2、中国海洋直升机专业公司应加强对租用的直升机的技术管理和安全监督,特别是各项技术文件必须符合中国民航局有关适航管理的要求。应经常了解所租用的直升机的技术情况、飞行和维护人员的工作情况,发现的问题必须及时解决。

3、中国海洋直升机专业公司应进行安全整顿,完善各项规章制度,严格飞行管理。各单位要认真吸取这次事故的教训,要加强对飞机的维护和检查,及时发现和排除故障隐患,严格按标准放行飞机,机务人员对飞行人员反映的飞机故障情况,要严格登记,认真检查,防止飞机带故障上天,确保飞行安全。

JA9596号直升机性能数据

乘员:机组2人+载员13人

长度:17.1米

旋翼直径:15.54米

高度:3.73米

空重:3079千克

最大起飞重量:5397千克

发动机:两台普拉特·惠特尼加拿大公司PT6T-3BE涡轴发动机,功率900马力(671千瓦)

经济巡航飞行速度:226千米每小时

最大载重航程:745千米

实用升限:6096米