从1.0到3.0，我国惠民保险发展状况专访

作为医疗保险的补充，“物美价廉”的惠民保类保障项目正在快速落地，多地开花。不过，惠民保项目的风险管控、可持续发展、保障作用等还有待观察。

《国际金融报》记者采访多家险企相关项目负责人，以期了解当前惠民保的真实发展状况，探索这一项目走得更远的方式。

“惠民保”还在不断传来“捷报”。

9月26日，“益阳民生健康保障公益”项目暨“益惠保”项目发布会在湖南益阳举行，此类“惠民保”项目旨在解决当地重大疾病患者的高额住院医疗费用报销难题，构建地区多层次医疗保障体系。至此，惠民保项目已累计落地超过40个地区。

从参与承保的保险公司来看，已经有超过20家公司入局，产险、寿险、健康险、养老险公司全面开花。

保险公司为何争相入局？投保门槛低、核保宽松，保险公司该如何做好风险管控？保险公司又该如何保证项目的可持续性，真正让千万老百姓受惠？近日，平安健康险公司医保创新事业部总经理崔少婷在接受《国际金融报》记者专访时，给出了她的思考。

惠民保1.0到3.0

《国际金融报》：目前平安健康险承办了哪些惠民保类项目，参保、理赔情况如何？

崔少婷：2019年6月，国务院在《关于实施健康中国行动的意见》中明确提出，实施疾病预防和健康促进的中长期行动，健全全社会落实预防为主的制度体系，持之以恒加以推进，努力使群众不生病、少生病，提高生活质量。平安健康保险积极落实，以“惠民”为宗旨，创新“城市级”惠民健康解决方案，以“城市定制、商保承保”的方式，为城市医保参保人提供可自愿选择的补充医疗保险，不限年龄，全员可参保，缴费统一，在医保报销的基础上进一步减轻了老百姓的医疗负担，增加了风险抵抗能力和生活幸福指数。

截至2020年9月，公司的“惠民保类”直保项目8个，包括杭州、广州、南京、深圳、上海、江苏和苏州，再保项目6个，包括宁波、芜湖、德阳、台州和佛山，影响人群涉及城市基本医保参保人、困难家庭儿童、参与抗击新冠肺炎疫情防治工作的社区工作者等，累计惠及上百万人。

“惠民保”模式的成功落地，也标志平安健康保险“城市级”惠民健康解决方案已经得到全国主要城市及市民的高度认可，为下一步继续深化“一城一策”、“一城一险”奠定了良好基础。

目前公司承保的惠民保项目运营情况比较稳定，南京惠民保参保人数39.4万，广州惠民保67万，杭州市民保75.2万，投保平均年龄相比线下偏年轻，但也存在一定比例的老年人，包括百岁老人，这与该城市整体的人群年龄结构密切相关，也涉及到政府支持、营销宣传等多因素影响。

《国际金融报》：如何体现“一城一策”、“一城一险”特色？

崔少婷：从2019年3月的南京“惠民健康保”项目，到今年1月的广州惠民保项目，再到7月的杭州市民保，算是我们公司惠民保项目的1.0版本、2.0版本和3.0版本，也是基于各个城市实际情况进行的定制化产品。

比如，针对南京项目，我们首先尝试社保目录内个人自付超过2万元，可申请理赔，对医保做一个补充保障。针对广州项目，我们研究发现，当地地中海贫血的发病率较高，所以把一些罕见病用药责任加入进去了。

针对杭州项目，我们则放开了医保目录，保障责任更广，为参保人提供亲友特定药品福利、国内预约购药及配送等八项服务。

再比如我们作为再保参与的宁波项目，我们做了本土化的健康增值服务，比如药品配送，考虑的是宁波的外卖网络较发达。

其实每一个项目都有所升级、创新，每一个产品背后都是经过深入研究，而不是模仿、跟风。我们考虑的是，政府对品牌的高要求，对惠民效应的高重视，以及对合规的高标准。

确保项目可持续

《国际金融报》：投保门槛低、核保宽松，是否会对公司核赔端带来很大挑战，该如何做好管控？

崔少婷：惠民保项目是在政府相关部门的指导支持下，基于对医保数据的精准分析和定价，包括对高年龄段、既往症等风险的评估，通过营销宣传推动来实现互联网获客。无业务员推动销售的环节，消减佣金成本，为赔付预留更多空间，产品设计方面简单，门槛低、核保宽松，核赔端也作了很多简化，包括既往症限制少、理赔核算简便等。

确实，我们很难判断谁是带病体、非标体，但不代表我们就没有做风险控制。举个例子，我们在产品责任里明确列出10种既往症为除外责任，一旦有勾选这个选项的客户，我们会默认他为高风险人群，但是我们不能直接拒保，而是主动电话呼入，把健康告知条件再重复一遍，并告知因这些疾病产生的医疗费用，我们将不予理赔。

《国际金融报》：目前惠民保项目仍以亏损为主，保险公司如何保证项目的持续性？

崔少婷：城市惠民保产品作为1年期产品，针对赔付情况，险企方具有每年调价的权利。但是我们也会综合市场对于价格调整的舆情风险，控制在一个合理的盈亏范围之内，确保项目可持续进行。

那么，如何衡量可持续性？

一是产品的续保方案以及续保的数量，这是第一个持续，即项目本身的持续。

二是整体投保人群的持续，比如续保的人群素质是否有维持或者提升，是否有新增人群。

三是通过二次营销转化成更高层次商业险的持续，毕竟惠民保产品属于基本医保的补充，保险责任更下沉，且有很高的免赔额，如果能够触达更高层次的商业险，当然是最理想的。

而二次转化实际考验的是各家公司后续的内容营销，或者说它的整合信息、整合资源的能力。

《国际金融报》：目前惠民保项目二次转化情况如何？

崔少婷：实话说，转化率很好，保险公司和三方平台也清楚看到，这是一个新的流量入口，所以争相加入到城市惠民保项目中来。

流量可以变现于整体产品的升级转化，还可以变现于各种健康场景的转化，能否转化则要看项目方有没有经验和能力做大。但目前很多公司一股脑都进来，只看到转化率很好，却低估了项目的运营能力，以及项目的销量风险。

没有销量，项目就没法持续，也没了口碑，反而伤害了这个市场、伤害了真正需要保障的消费者，这也是我们特别担心的。

机构和平台如果一定要进场，就要做好全方位的准备，比如：有没有在一天之内接几万通电话的能力，有没有在线语音机器人、在线语聊库，有没有投诉监控系统，有没有对疾病的风险控制能力，这是一个综合性的能力，有了这个底气，才敢去做续保，才能够持续性运营。

作为惠民保项目的首创方，我们还是非常希望这个项目能够健康地运营下去。

科技赋能

《国际金融报》：目前来看，参与惠民保类项目的保险公司以大型财险、养老和地方性险企为主，相比其他承办机构，平安健康的核心竞争力和优势在哪里？

崔少婷：平安健康险自2005年成立以来，以“成为您身边的健康管家”为初心，积极投身健康保险事业。依托平安集团世界500强金融保险集团的综合实力，平安健康险充分汲取南非Discovery健康保险公司的成功经验，持续深耕“大医疗健康”领域，确立了“保险保障+就医服务+健康管理”的经营理念，助力提升国民健康素养。

2019年，平安将“金融+科技”更加清晰地定义为核心主业，确保金融主业稳健增长的基础上，紧密围绕主业转型升级需求，持续加大科技投入，不断增强“金融+生态”赋能的水平与成效，在运用科技助力金融业务提升服务效率、提升风控水平、降低运营成本的同时，将创新科技深度应用于构建“金融服务、医疗健康、汽车服务、房产服务、智慧城市”五大生态圈，优化综合金融获客渠道与质效。

平安健康险积极响应集团号召，深耕细作，用科技赋能医保项目系统运营。举个例子，7月31日正式收官的“杭州市民保”项目，累计参保人数突破75.2万人，累计解答客户咨询近10万人次；在客服通道方面，我们提供了机器人客服、在线人工客服及95511-7电话客服等多种方式；在客诉方面，项目客服平稳运行，无监管投诉；在客户咨询承接方面，我们累计承接咨询量突破8万人次，占总量的84.3%，远高于合作方承接的咨询量。

作为城市级惠民保项目的首次尝试，引入的机器人客服成为咨询承接的主力，承接咨询量占比高达73%。

当然也和公司的创新基因、互联网基因分不开。我们公司的科技团队有上千人，占比已超过70%，即便是在整个平安集团里面，我们的科技互联网化程度也是比较高的。

《国际金融报》：在选择第三方合作平台时，公司有何硬指标？

崔少婷：我们在甄选第三方合作平台的时候，有三大定位：赋能者、连接者和开放平台。

赋能者，是赋予我们精准洞悉用户需求的能力；连接者，是为我们提供强大的大医疗健康资源；开放平台，是触达更多商业价值，最终更广泛、更深入、更人性化地共同服务社会大众。

合作平台应使价值导向的精准医疗惠及每一个人，利用医疗人工智能，推动技术融合、业务融合，打通信息壁垒，帮助我们充分挖掘医疗智能化政用和民用价值，践行健康中国战略。开拓道路虽远必达，医保业务虽难必胜，合作共赢，维护良好市场秩序，产出真正普惠于民的好产品。

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