武大中南医院：首批138例新冠肺炎4成为院内感染

美国当地时间2月7日，《美国医学会杂志》(JAMA)在线发表了武汉大学中南医院团队关于新型冠状病毒肺炎的论文。这项名为《武汉地区2019新型冠状病毒肺炎138例住院患者临床特征分析》的研究发现，在武汉中南医院确诊的首批138名患者中，有41.3%被认为是在这家医院内感染的。

▲2月7日，《美国医学会杂志》在线发表了武汉大学中南医院团队关于新型冠状病毒肺炎的论文。图据JAMA

这是一项回顾性单中心病例研究，纳入患者均在1月1日至1月28日期间确诊，最后随访日期为2月3日。

CNN新闻称，迄今为止，这份报告是关于新型冠状病毒肺炎最全面的论文之一，也是统计数量最大的病例研究论文，有助于解释这种疾病是如何发展、传播。

对此，红星新闻对该篇论文进行了梳理，着重阐述这138名患者的流行病学特征、临床特征及治疗情况。

▲1月24日，武汉大学中南医院重症监护室。图据新华社

【研究对象和重要结论】

本次研究的对象为1月1日到28日，武汉中南医院收治的138例确诊为新型冠状病毒肺炎的患者，平均年龄为56岁，整体跨度为22岁至92岁之间，男性75人，占54.3%。

在这批病患中，有40位是医护人员，17位是原有的住院患者，因此推断出现了医院内的传播，感染比例达57/138，即41.3%。

截至2月3日，26%的患者曾转移至重症监护病房，危症率为26%;共47例患者(34.1%)出院，出院患者平均住院时间10天;6例患者死亡，死亡率4.3%，其余患者仍在住院治疗。

【患者症状】

常见的症状包括发烧(136例，98.6%)、疲劳(96例，69.6%)和干咳(82例，59.4%)。淋巴细胞减少(97例，70.3%)，凝血酶原时间延长(80例，58%)，乳酸脱氢酶升高(55例，39.9%)。CT扫描结果显示，所有患者肺部均有双侧斑片状阴影或毛玻璃样阴影。

有10.1%的患者最初并没有常见症状，如咳嗽、发烧等等，而是先出现腹泻和恶心。其他不常见的症状包括头痛、头晕、腹痛、腹泻、恶心和呕吐。

值得关注的是，一些患者起初表现为轻度或中度症状，然后病情在几天甚至一周后出现恶化。

【患者临床特征】

从首次出现症状到呼吸急促的平均时间为5天，住院治疗平均时间为7天，称出现ARDS(呼吸窘迫综合征)的平均时间为8天。据《纽约时报》报道，专家们指出，这种模式意味着必须对患者进行仔细监测，而不能想当然地认为那些早期表现良好的人已经脱离了危险。

▲33位具有完整临床过程的患者的数据。橘色曲线为死亡患者指标记录，黑色曲线为存活指标，横坐标数据为疾病发生天数。图据JAMA

其中，有36名转入ICU的危重症患者，危重症率为26%。转移原因包括出现急性呼吸窘迫综合征(22人，61.1%)，心律不齐(16人，44.4%)，休克(11人，30.6%)。

入住ICU的36人中最终有6人死亡，意味着这批患者的病死率为4.3%。进入ICU的存活患者，9人出院回家，10人病情平稳后转出ICU，还有11人仍在ICU。截至2月3日，共47名患者(34.1%)出院，已出院患者住院平均天数为10天。

与未接受ICU护理的患者(平均年龄51岁)相比，需要ICU护理的患者明显年龄偏大(平均年龄66岁)，且更可能有潜在并存疾病，包括高血压、糖尿病、心血管疾病和脑血管疾病。与非ICU患者相比，入住ICU的患者更有可能出现咽痛、呼吸困难、头晕、腹痛和厌食。大多数患者需要氧气疗法，而少数患者需要有创通气甚至体外膜氧合。

进入ICU的患者与未入ICU的患者之间，心率、呼吸频率和平均动脉压没有差异。但在实验室检查结果上，进入ICU的患者与未入ICU的患者存在许多差异，包括白细胞和中性粒细胞计数较高，以及D-二聚体，肌酸激酶和肌酸水平较高。

▲入院患者的实验室检查结果，进入ICU的患者与未入ICU的患者存在许多差异。图据JAMA

论文分析指出，在住院期间，大多数患者出现明显的淋巴细胞计数下降，并且随着时间的推移，最终死亡的患者淋巴细胞计数下降更为严重。除此之外，中性粒细胞和白细胞在死亡患者当中总体数值更高。同时，随着病情的进展和临床状况的恶化，最终死亡的患者在病情后期会发生血尿素氮和肌酐快速上升的情况。

针对上述数据，论文进行了死因推测：中性粒细胞增多可能与病毒入侵引起的细胞因子风暴有关，凝血激活可能与持续的炎症反应有关，急性肾损伤可能与病毒、缺氧和休克的直接影响有关。以上三种病理机制可能与新型冠状病毒肺炎患者的死亡有关。

论文补充说明，这些实验室检查异常与以前在中东呼吸综合征(MERS-CoV)和非典(SARS-CoV)感染患者中观察到的异常相似。

【推测与医院有关的传播和感染】

在138例患者中，有57例(41.3%)被认为已在医院感染，包括17例(12.3%)因其他原因住院的患者，以及40名医护人员(29%)。

在住院患者中，有7名来自外科，5名来自内科，5名来自肿瘤科。受感染的医护工作者中，31人(77.5%)在普通病房工作，7人(17.5%)在急诊科工作，在ICU工作的2人(5%)。在这项研究中，有一名患者出现了腹部症状，并被送至外科。据推测，外科部门有10多名医护人员已被该患者感染。

研究还推测，发生了患者间的传播，至少有4名同一病房中的住院患者同样被这名患者感染，所有患者均表现出非典型的腹部症状。4名患者中的1名出现发热，并在住院期间被确认为新型冠状病毒感染，随后该病人被隔离。此后，同一病房中的其他3例患者发烧，出现腹部症状，并被诊断。

这项研究中的数据表明，可能已经发生了新型冠状病毒的快速人际传播。主要原因是根据先前的研究估计基本生殖数(R0)得出的。

【讨论】

与未入住重症监护病房的患者相比，入住重症监护病房的患者年龄更大，并存疾病更多。这表明年龄和并存疾病可能是不良结局的危险因素。

但是，ICU患者和非ICU患者之间男女比例没有差异。这些数据与最近的报告(1月29日发表于《柳叶刀》的《中国武汉2019新型冠状病毒肺炎99个病例的流行病学特征和临床表现：描述性研究》)不同，后者显示新型冠状病毒感染更可能影响男性。可能的解释是，上一份报告中患者的感染与华南海鲜批发市场相关的暴露有关，并且大多数受影响的患者是男性工人。

此外，这篇论文指出，除了支持治疗外，暂时没有具体的治疗建议。此外，也暂时没有有效的抗病毒药物，这批患者大部分接受了抗病毒治疗(124人使用了奥司他韦)以及抗生素治疗(莫西氟沙辛，89人;头孢菌素，34人;阿奇霉素，25人)，研究者得以观察这些药物是否起效，结论是：没有显示有效作用。

这项研究存在几个局限性。首先，使用呼吸道标本通过RT-PCR方法诊断新冠肺炎，未获得患者血清以评估病毒血症。病毒载量是与冠状病毒感染的疾病严重程度相关的潜在有用标志物，应在新冠肺炎中加以确定。

其次，医院相关的传播/感染还不能得到确切证实，但根据接触被感染患者的时间和方式以及感染的后续发展情况，对其进行了猜测和推断。

第三，在这138例病例中，大多数患者在论文投稿时仍在住院。因此，很难评估不良预后的危险因素，需要继续观察该病的自然病史。